四平市人民代表大会社会建设委员会相关调研报告2026-1

四平市人民代表大会社会建设委员会

关于全市医保基金监管和使用

情况的调查报告

2026年6月16日在四平市第九届人民代表大会

常务委员会第三十二次会议上

市人大常委会：

根据市人大常委会年度工作安排，为协助市人大常委会听取审议市政府关于全市医保基金监管和使用情况的报告，社会建设委员会与市政府相关部门提前对接、认真准备，开展了针对性的调查研究。综合调研掌握情况，起草此报告，供常委会参考。

一、基本情况

（一）职工医疗保险基金运行情况

近五年职工医疗保险基金收支总体稳健，结构持续优化，控费改革成效显著。基金收入情况。2021-2025年，我市职工医保基金收入波动上升，筹资能力稳步增强。2024年收入达五年峰值12.5914亿元，2025年受参保结构、缴费基数调整影响，收入小幅回落至12.1331亿元。伴随个人账户改革落地，基金收入结构持续优化：统筹基金收入占比由60.1%升至74.5%，成为基金核心支撑；个人账户收入占比由39.9%降至25.5%，医保互助共济功能持续凸显，改革成效显现。基金支出情况。近五年职工医保基金支出先升后降。2021-2024年支出连年上涨，2024年支出峰值达11.5137亿元。2025年通过深化医保支付方式改革、压实定点医疗机构管控责任、整治不合理医疗费用，基金无效支出得到严控，全年支出回落至8.2815亿元。支出结构方面，统筹基金始终是待遇支出主体，占比稳定超60%；个人账户支出2023年触顶后逐年下降，2025年降至2.6940亿元，收支两端变化趋势同步匹配。

（二）居民医疗保险基金运行情况

近五年居民医疗保险基金收支稳健可控，控费改革落地见效。基金收入情况。2021-2025年我市居民医保基金收入波动增长，2024年达到峰值15.8036亿元，2025年小幅回落至15.1735亿元，整体运行平稳。收入结构上，财政补助为第一收入来源，占比常年超60%，民生兜底保障作用稳固；个人缴费平稳增长，从4.7813亿元增至5.1142亿元，占比稳定在30%左右。基金支出情况。近五年居民医保基金支出总体波动下行，控费监管成效逐步显现。2021-2023年基金支出高位运行，2023年支出达五年最高14.5882亿元。2024年以来，我市强化对医药机构日常监管、严控过度诊疗、深化付费方式改革，基金支出连续两年下降，2025年支出降至10.1486亿元，为五年最低，医保基金节流控费、提质增效工作取得扎实成效。

二、存在问题

（一）基金安全方面：定点医药机构不规范问题仍有发生，基金风控管控仍需强化

医保基金风险防控长效机制仍需持续完善，基金运行各类潜在风险尚未彻底化解。2025年全市累计检查定点医药机构 891 家次，对384家次违规机构落实整改处置。从监管情况看，部分定点医药机构基金使用规范化管理存在薄弱环节，主体责任压得不够紧实。部分医疗机构诊疗、收费行为不够规范，个别机构存在挂床住院、不合理收治等违规使用基金情形；部分机构内部管理制度落地不实，医保政策宣教、常态化自查自纠工作不够深入。与此同时，定点药店处方管控存在短板，部分药店药师在岗履职、处方药登记管理落实不严，零散违规问题屡改屡犯。上述问题叠加，极易引发基金不合理支出，给医保基金安全平稳运行带来管控压力。

（二）资金监管方面：监管体系建设仍存内外短板，全链条监管质效有待优化

一是横向跨部门协同联动机制作用发挥不足，部门协同合力不强。医保、卫健、市场监管等相关主管部门日常监管相对独立，跨领域数据互通共享不够顺畅。行业监管数据归口分散，执业药师资质信息、在岗状态、岗位变动等动态数据分属不同业务体系管理，跨领域数据实时互通、动态更新不够顺畅，对处方合规监管、基金结算稽核、日常现场核查等全链条闭环监管造成一定制约。二是纵向基层监管队伍建设仍需加强，一线监管综合能力有待提升。基层监管人员面对隐蔽化新型违规手段、医药处方专业核查、大数据智能稽核等新型监管任务时，专业储备和实战经验仍有欠缺，常态化抽查检查的覆盖面、精细化程度有待提升，传统人工监管模式适配医保数字化发展的能力仍需补强。

（三）待遇落实方面：困难群体参保兜底仍有提升空间，经办便民、政策宣传仍存短板

截至2025年12月末，全市基本医疗保险参保157.35万人，参保率达95.99%，整体参保水平保持高位运行，基本实现全民参保、应保尽保总体目标。但从精细化兜底帮扶层面看，民生保障底盘仍需持续加固，重点困难群体精准参保帮扶举措有待细化提质。受政策宣传深度不足、个人缴费压力等因素叠加影响，仍有少量低保对象出现断缴、漏保问题，无法及时落地医保报销、大病救助等惠民政策，在高参保基数下，参保全覆盖、保障全落地仍存在细微短板。有人大代表反映，部分基层医疗机构及二级医院医保资金拨付周期较长、回款较慢，运营压力较大。不少慢病群众反映，部分医疗机构慢病开药需多科挂号、反复排队，取药流程繁琐，便民服务优化不足，影响就医获得感。此外，医保异地就医备案、报销比例、转诊流程等政策宣传精准度不足、触达不充分，群众政策知晓不清、办事指引不明，高频诉求集中。

（四）服务能力方面：定点零售药店布局和日常服务有待优化，便民服务均衡性不足

一是定点药店布局设置不够科学。区域间定点药店资源配置不均衡，商圈、主干道等客流密集区域定点布设扎堆、资源冗余，老旧小区、城郊片区布点偏少；24小时售药定点药店点位重叠，存量资源利用效率偏低。二是定点药店准入与动态管理机制不完善。定点准入研判缺少区域点位统筹考量，常态化动态退出、优化调整机制不健全，未能依据人口分布、就医需求及时优化网点布局，造成区域供需失衡。三是购药全时保障存在短板。当前处方药销售依赖驻店药师日间现场审方，午间药师阶段性缺岗、夜间无在岗药师值守，加之线上处方审批配套建设滞后，非工作时段参保人医保购药困难，群众应急购药保障不足，是群众反映强烈的突出问题，便民服务体验有待提升。

三、工作建议

（一）健全联动监管机制，构建全域闭环体系

一是强化联席会议统筹调度，完善协同监管制度。由市政府牵头统筹医保、市场监管、卫健、财政等职能部门，压实行业分管责任，细化部门监管权责。健全定期会商研判、线索移送、数据共享、联合督查全链条工作机制，针对基金运行突出问题、新型违规乱象适时召开专题会商，统一整治思路、统筹执法力量，切实打破行业壁垒，凝聚多方共管共治的监管合力。二是深化数字赋能精准监管，做实联合稽查整治。深化医保智能监管系统落地应用，实现事前提醒、事中拦截、事后溯源全链条管控，紧盯医药经营、处方管理、医保支付关键环节，依托大数据线索常态化开展联合稽查，从严整治各类违规使用医保基金行为，破解分头监管、联动不足的堵点问题。

（二）优化药店布局管理，补齐便民服务短板

一是紧扣城市15分钟便民医疗服务圈建设标准，严控定点药店总量，完善医保定点药店准入、退出、动态调整机制。严控商圈、主干道新增定点药店审批，逐步缩减高密度重叠点位；针对性补齐城郊片区、老旧小区定点药店点位缺口，盘活存量 24小时售药定点药店资源，均衡布点消解点位冗余，保障群众全天候就近购药需求。二是从严规范定点药店执业药师在岗管理制度。压实连锁药企总部统筹管理责任，统筹调配全域药师资源、优化轮岗排班机制；稳妥推行线上处方预审、远程药师审方服务，破解午间、夜间无在岗药师无法购买处方药难题，持续优化医保定点药店便民购药服务水平。

（三）提升医保服务质效，夯实民生保障底线

一是坚持民生保障优先，统筹基金管控与就医服务供需平衡。立足医保民生保障初衷，妥善平衡基金平稳运行和惠民落地二者关系，全面兑现各项医保待遇，持续优化便民就医服务举措；在医保政策框架内，优化医保资金拨付机制，压缩审核时限，纾解医疗机构尤其是基层医疗机构资金周转难题；推行慢病一站式诊疗配药，整合挂号取药环节，简化流程，切实提升慢病患者就医便利度。二是深耕政策宣传，引导群众主动参保续保。推动医保政策进社区、进楼栋，常态化惠民宣讲，提升居民连续参保积极性，筑牢全民参保底线。三是扩面推广普惠性补充医保，完善多层次保障体系。立足三重医疗保障体系，扩面推广“吉康保”普惠医保，丰富多层级医疗保障供给，有效化解群众大病自费负担，织密防返贫防护网。

（四）建强医保监管队伍，严守基金风控红线

持续补强医保监管力量，坚持业务提能与廉政固本并举，锻造专业过硬、纪律严明的监管队伍。一是配齐配强专业监管力量。充实基层监管人员，优化队伍配比结构，补齐监管岗位人员缺口，夯实监管工作人力基础。二是抓实业务实操培训练兵。分层组织医保政策、处方核查、大数据稽核等专项培训，常态化开展突击式飞行检查，依托实战实训提升队伍稽查办案专业能力。三是从严抓实廉政风险防控。紧盯稽核处罚、定点核验等关键权限风险，严防吃请收礼、人情执法、内外勾结套保等问题。常态化警示教育以案释纪，畅通群众举报渠道，强化外部监督，严查徇私渎职行为，健全全链条廉政防控体系，守牢基金安全红线。